Sekwencyjne terapie proliferacyjnego zapalenia nerek

Artykuł autorstwa Contreras i in. (Wydanie 4 marca) na temat leczenia proliferacyjnego toczniowego zapalenia nerek pominęło kilka ważnych problemów. Podawano tylko medianę czasu trwania leczenia, ale zakresy międzykwartylowe byłyby pomocne, ponieważ nietypowe jest, aby badanie pozwoliło na znaczne zróżnicowanie czasu trwania leczenia (od jednego do trzech lat). Ponadto nie jest jasne, kiedy podjęto decyzję o przerwaniu terapii w przypadku braku działań niepożądanych. Należy określić czas obserwacji, ponieważ obliczenia mocy oparto na rozwoju przewlekłej niewydolności nerek w okresie 5,5 roku.
Korekta Bonferroniego dla wielokrotnych porównań powinna zostać zastosowana i spowodowałaby, że największe różnice w punktach końcowych między trzema grupami leczenia były nieistotne. Jednak wynik jest nadal ważny, ponieważ wykazuje nie mniejszą skuteczność skuteczności azatiopryny i mykofenolanu mofetylu w porównaniu z cyklofosfamidem, ale lepszy profil bezpieczeństwa.
Wreszcie, kliniczne próby leczenia proliferacyjnego toczniowego zapalenia nerek powinny zawierać dane na temat aktywności tocznia gromadzone przy użyciu jednego z zwalidowanych wskaźników aktywności choroby, a nie tylko danych dotyczących wyników nerek.
Chee-Seng Yee, MRCP
Caroline Gordon, MD
University of Birmingham, Birmingham B15 2TT, Wielka Brytania
pc [email protected] ac.uk
2 Referencje1. Contreras G, Pardo V, Leclercq B, i in. Sekwencyjne terapie proliferacyjnego toczniowego zapalenia nerek. N Engl J Med 2004; 350: 971-980
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Merrill JT. Pomiar aktywności choroby w toczniu układowym: postęp i problemy. J Rheumatol 2002; 29: 2256-2257
Web of Science MedlineGoogle Scholar
Dbanie o pacjentów z zaburzeniami narządowymi i zagrażającymi życiu, które są typowe dla proliferacyjnego toczniowego zapalenia nerek, jest dużym wyzwaniem. W leczeniu młodych kobiet potencjalne zagrożenia dla zdrowia spowodowane terapią cyklofosfamidem, w tym ryzyko niepłodności i chorób nowotworowych, są zniechęcające.
Przyklaskujemy Contreras et al. do badania trzech sekwencyjnych schematów leczenia cyklofosfamidem, azatiopryną lub mykofenolanem mofetylu. Dwie kwestie wymagają wyjaśnienia. Po pierwsze, definicja remisji jako zmniejszenie stosunku białka w moczu do kreatyniny poniżej 3 jest niewystarczająca. Zgłoszenie odsetka pacjentów, u których wydalanie białka było mniejsze niż 0,3 g, lub co najmniej mniej niż g, 2 powinno być obowiązkowe. Po drugie, niniejsze sprawozdanie wzywa do analizy wieloczynnikowej w celu przeanalizowania udziału czynników prognostycznych od wpływu leczenia na przewidywanie wyniku. Grupa cyklofosfamidowa wypadła znacznie gorzej. Jednak ta grupa wydawała się zawierać nieproporcjonalną liczbę pacjentów z toczącym się zapaleniem nerek klasy IV w Światowej Organizacji Zdrowia (WHO), z wyższymi mianami przeciwciał przeciw dwuniciowemu DNA (anty-dsDNA) przed indukcją i większym białkomoczem po indukcji.3 Czy to możliwe. ta grupa miała bardziej ciężką chorobę, która, zamiast samego leczenia, była odpowiedzialna za spowodowanie niekorzystnego wyniku.
Allan C Gelber, MD, MPH
Lisa Christopher-Stine, MD
Derek M. Fine, MD
Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, MD 21205
3 Referencje1. Chan TM, Li FK, Tang CSO, i in. Skuteczność mykofenolanu mofetylu u pacjentów z rozlanym proliferacyjnym toczniowym zapaleniem nerek. N Engl J Med 2000; 343: 1156-1162
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Gourley MF, Austin HA III, Scott D, i in. Metyloprednizolon i cyklofosfamid, w monoterapii lub w skojarzeniu, u pacjentów z toczniowym zapaleniem nerek: randomizowane, kontrolowane badanie. Ann Intern Med 1996; 125: 549-557
Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Fraenkel L, MacKenzie T, Joseph L, Kashgarian M, Hayslett JP, Esdaile JM. Odpowiedź na leczenie jako czynnik predykcyjny długoterminowego wyniku u pacjentów z toczniowym zapaleniem nerek. J Rheumatol 1994; 21: 2052-2057
Web of Science MedlineGoogle Scholar
Obecne, niezauważone badanie ma zaskakujące wyniki, zwłaszcza ze względu na etniczne i rasowe cechy osobników, biorąc pod uwagę, że pacjenci czarni i latynoscy, którzy dominowali wśród osób, są znani z poważnej choroby i złego wyniku. Grupa azatioprynę i mykofenolan mofetylu nieoczekiwanie nie wymagała większych dawek prednizonu, co zmniejszyło ryzyko zachorowalności związanej z steroidami, takiej jak infekcja. Wskaźniki nawrotu w grupie cyklofosfamidowej i azatioprynie nie różniły się istotnie, ale było o 50 procent mniej nawrotów w grupie mykofenolanu mofetylu, co może być zgodne z bardziej specyficznymi właściwościami immunosupresyjnymi nerek.
Yolanda Farhey, MD
Evelyn Hess, MD
University of Cincinnati, Cincinnati, OH 45267
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają: W naszych badaniach sekwencyjne terapie polegające na podawaniu dożylnym cyklofosfamidu, po którym następowała konserwacja azatiopryną lub mykofenolanem mofetylu, okazały się oferować lepsze profile korzyści do ryzyka niż długoterminowy dożylny cyklofosfamid. W odpowiedzi na artykuł redakcyjny w naszym artykule autorstwa Balowa i Austina 1, zastosowanie złożonego punktu końcowego śmierci lub przewlekłej niewydolności nerek pozwoliło uniknąć pouczającego błędu cenzorskiego wynikającego z zastosowania dwóch konkurencyjnych wyników. W analizie przeżycia nerek cenzurowanie śmierci może prowadzić do przeszacowania korzyści lub niedoszacowania ryzyka związanego ze stosowaniem schematów immunosupresyjnych. Nie podzielamy obaw Fareheya i Hessa w odniesieniu do badanej populacji ze względu na większą częstość występowania tocznia rumieniowatego układowego i wyższego ryzyka zgonu i przewlekłej niewydolności nerek u pacjentów rasy Hispanic i czarnych w porównaniu z pacjentami białymi.2-4 Analiza zamiaru leczenia wykazała, że wyższe wskaźniki nawrotów spowodowały większe zapotrzebowanie na kortykosteroidy w grupie dożylnie-cyklofosfamid. Wynik ten może wskazywać na potrzebę wyższych dawek cyklofosfamidu w fazie podtrzymującej, aby osiągnąć odpowiednią kontrolę choroby, która prawdopodobnie wystąpiłaby kosztem zwiększonych zdarzeń niepożądanych.
Aby odpowiedzieć na pytania Yee i Gordona, zakresy międzykwartylowe dla leczenia wynosiły od 20 do 33 miesięcy, od 22 do 39 miesięcy i od 21 do 45 miesięcy, a mediana czasu obserwacji wynosiła 31, 37 i 39 miesięcy w dożylnym odpowiednio -cyklofosfamid, mykofenolan mofetylu i azatioprynę (nieistotna różnica) Przy użyciu poprawki Bonferroniego dla wielokrotnych porównań i pacjentów otrzymujących dożylnie cyklofosfamid jako grupę kontrolną, skorygowana wartość P wynosiła 0,025. Wskaźniki aktywności choroby będą bardzo przydatnym narzędziem do przyszłych badań, ale nie zostały jednoznacznie ustalone podczas opracowywania naszego badania.
[patrz też: wdrożenia magento, busulfan, Corsodyl ]
[patrz też: utajona niedoczynność tarczycy, wafle ryżowe ig, wodniak jądra u dorosłych ]